Во всем мире заболевания системы кровообращения занимают ведущее место как в разрезе заболеваемости, так и в разрезе смертности населения.
В Воронежской области на протяжении нескольких лет успешно реализуется региональный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниям» нацпроекта «Здравоохранение». Его главная цель - снижение смертности от болезней системы кровообращения. При запуске проекта несколько лет назад в правительстве Воронежской области поясняли, для достижение оптимистичных прогнозов по снижению смертности от острого коронарного синдрома планируется поэтапное открытие трех межрайонных отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения с дооснащением ангиографическими установками.
Подробнее о том, как спасают жизни таких пациентов в Воронежской области, как проходит процесс их реабилитации и что изменила пандемия в беседе с «АиФ-Воронеж» рассказал главный внештатный специалист кардиолог департамента здравоохранения Олег Азарин.
«Многие пациенты не знают, что перенесли инфаркт»
Виктория Молоткова, «АиФ-Воронеж»: Олег Генрихович, расскажите, какие заболевания кровеносной системы наиболее распространены в Воронежской области?
Олег Азарин: Можно выделить четыре заболевания, которые являются основными в когорте болезней системы кровообращения (БСК). Одним из самых распространенных заболеваний является артериальная гипертония – это «немой убийца». В России артериальное давление 140/90 мм рт. ст. считается пороговым значение. В США уже приняты максимальные цифры 130/80 мм рт. ст., что, конечно, сразу же увеличило количество людей с зарегистрированной артериальной гипертензией. Мы пока до этого не дошли. Если человек с высоким давлением не проводит никаких профилактических мероприятий, то в три-четыре раза чаще возникает ишемическая болезнь сердца и ее самая неблагоприятная форма – острый инфаркт миокарда, также может развиться острое нарушение мозгового кровообращения.
Если мы ежедневно измеряем артериальное давление, а этому нужно научиться, контактируем с врачом, который регулирует лечение, то риск развития ишемической болезни сердца снизится на 44% и примерно на 6% - риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Гипертоническую болезнь сложно диагностировать, потому что большинство людей физически не ощущают, что давление повышено.
В 2019-2020 годах проводилось исследование ЭССЕ-РФ, где анализировалось состояние популяции практически здоровых людей молодого возраста, не состоящих на диспансерном учете у терапевта или кардиолога. К сожалению, максимальные цифры распространенности гипертонии были получены именно в Воронежской области: у мужчин – 60,2%, у женщин – 55,2%.
Также распространены ишемическая болезнь сердца, инсульты и острые инфаркты миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. Инфаркт с подъемом сегмента ST – наиболее тяжелая ситуация, при которой происходит острая закупорка сосудов, питающих сердечную мышцу. Чтобы помочь такому пациенту должна быть настроена очень слаженная система. Цель всех медицинских мероприятий – восстановление проходимости артерий. Это может сделать бригада «скорой помощи» еще у постели больного с помощью введения специальных препаратов, растворяющих тромбы. И, конечно, необходимо доставить пациента в кардиологическое отделение, где ему проведут коронароангиографию и, если будет необходимость, баллонную ангиопластику и стентирование - установку специальной металлической сетчатой конструкции в сосуд, которая делает его проходимым практически до 100%.
- Сколько жителей региона страдают БСК? Насколько высока смертность от таких заболеваний?
- Недовыявляемость очень большая. Нередко мы по «скорой помощи» получаем пациентов, у которых уже есть рубцовые изменения, то есть они даже не знали, что перенесли инфаркт. Есть немой пласт, который еще активно не выявлен. По количеству пациентов с ишемической болезнью сердца больших изменений в сторону катастрофического увеличения нет. По инфарктам даже уменьшение госпитализаций отмечается.
Около десяти лет назад в структуре смертности данные болезни занимали более 50%, сейчас – порядка 46-47%. Но все равно они остаются ведущей причиной смерти. За последние три года смертность увеличилась. В Воронежской области достаточно большое количество пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения – более 14 тысяч, из них около двух тысяч умирают. От инфаркта в прошлом году скончались порядка 367 человек в стационарах, и еще около 200 вне стационаров.
«Организованная система»
- Расскажите о лечении таких пациентов.
- У нас существует организованная система оказания помощи, все регламентировано. В регионе есть десять медорганизаций, где работают с пациентами с острым инфарктом миокарда. Три сосудистых центра: областная больница, БСМП №10 и Бобровская РБ. И семь первичных сосудистых отделений: БСМП №1, БСМП №8, а также Лискинская, Калачеевская, Павловская, Россоошанская, Борисоглебская районные больницы. В этой же структуре участвуют еще три кардиологических отделения – в городской клинической больнице №3, Семилукской и Острогожской РБ. Маршрутизация четко прописана, у каждого первичного сосудистого отделения и у региональных центров имеется своя прикрепленная территория. Сейчас в области работает система телекардиографии – мы можем увидеть на сервере кардиограмму, снятую сотрудниками «скорой» в самой отдаленной деревне. Для дистанционного консультирования круглосуточно дежурят врачи кардиологи. После того, как определяется тактика ведения лечения, пациента транспортируют в медорганизацию. В частности, к БСМП №10 прикреплен весь Левый берег, а также Верхнехавский, Панинский, Эртильский и Новоусманский районы.
Если время транспортировки пациента занимает более 60 минут, пациенту в машине «скорой помощи» проводится тромболитическая терапия – вводится препарат растворяющий тромб. У Бобровской РБ, где есть отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и установлен ангиограф, очень большая прикрепленная территория – практически весь юг и восток области: Аннинский, Таловский, Бутурлиновский, Лискинский, Павловский, Верхнемамонский, Богучарский, Петропавловский районы. То же самое осуществляет и областная клиническая больница, но здесь больше сложностей из-за того, что районы – Борисоглебский, Россошанский и Кантемировский – располагаются дальше. В этих случаях пациентов транспортирует бригада медицина катастроф – вертолетом или на автомобиле.
- Всем ли больным хватает мест в медучреждениях?
- Всем, кто в этом нуждается – конечно. Была определенная проблема в период пандемии, когда сокращался коечный фонд – было перепрофилировано примерно 400 кардиологических коек. Кроме того, была парализована амбулаторная служба. Я думаю, это внесло не очень хорошие результаты по смертности. Но стоит отметить, что мы давно отошли от варианта, когда профилактически людей клали в стационары, что-то капали.
Все очень сильно изменилось. Теперь стационарное лечение – это исключительно оказание неотложной или плановой специализированной и высокотехнологичной помощи. Все остальное лечится амбулаторно таблетками. В этой ситуации никакие инфузии чудодейственных препаратов роли для человека не играют.
- Какими БСК страдают дети?
- Конечно, у детей не бывает артериальной гипертонии в большом количестве. Это крайне редкая ситуация. В основном, это врожденные пороки сердца. У нас функционирует перинатальный центр, который находится на территории областной больницы, поэтому взаимодействие с кардиохирургами очень тесное. В больнице есть два кардиохирургических отделения, одно из которых занимается пороками сердца, в том числе, врожденными пороками у детей. Во втором лечат пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушением ритма и проводимости.
За 2021 год было проведено 119 кардиохирургических операций у детей. Из них 49 пациентов – дети в возрасте до года. По сравнению с предшествующими годами, количество операций уменьшилось. Это, как я уже говорил, связано с ограничением плановых госпитализаций в пандемию. Оперативное вмешательство проводилось тем деткам, которым это было крайне необходимо, чье состояние было жизнеугрожающим.
- Вы упомянули пандемию коронавируса. Скажите, как еще этот непростой этап сказался на оказании помощи пациентам с БСК, помимо сокращения кардиологических коек.
- Пандемия внесла существенные изменения в структуру оказания медицинской помощи и в ее эффективность, поскольку были прекращены все плановые амбулаторные посещения и диспансеризация. Пациенты высокого риска, конечно, оставались под контролем. Но, тем не менее, мы получили снижение количества госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда. В основном за счет больных, у которых инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Его течение более легкое, болевой синдром может быть не очень интенсивным, поэтому люди просто не вызывали «скорую помощь».
У нас вообще очень терпеливый народ. За три года мы «потеряли» почти 800 человек – они не легли в стационары и какая их дальнейшая судьба трудно сказать. Сейчас ситуация улучшается. Но спокойствия в душе нет. Видимо, пятая волна была не последней.
«Система реабилитации изменилась кардинально»
- Расскажите, как проходит реабилитация пациентов?
- Это очень большой раздел работы, который незаслуженно был забыт многие годы. Сейчас система реабилитации изменилась кардинально, ели раньше она была ориентирована на симптомы, на тяжесть последствий, то теперь – исключительно на пациента. Играют роль не только то, какие разрушения оставил, к примеру, инфаркт миокарда, но и то, какой у пациента образ жизни, где и в какой семье он живет, привычки питания, наличие коморбидных состояний, сопутствующих заболеваний и так дале. Все, чтобы правильно организовать реабилитацию человека. Бригада при реабилитации острого инфаркта небольшая: лечащий врач, кардиолог, заведующий отделением, психолог, врач лечебной физкультуры и, может быть, еще инструктор.
Мультидисциплинарная бригада при реабилитации пациентов с инсультом значительно шире, потому что происходит больше нарушений функционирования. При инфаркте пациент достаточно быстро встает на ноги, тем более, если ему проводится эндоваскулярное вмешательство – проблема устраняется: кровоток пошел, объем погибшего миокарда уменьшился. Если бы мы ничего не делали, миокард погиб бы больше, функции сердца были бы нарушены в большей степени и последствия, естественно, тяжелее – развитие сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма.
Существует шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), согласно которой, чем выше балл, тем тяжелее больной. Состояние наших пациентов с инфарктом, может, первые часы и сутки, оценивается в пять баллов по ШРМ. Они могут себя обслужить, но им не дают этого делать, потому что физические нагрузки в тот период не положены. Потом они достаточно быстро встают на ноги. Существует три реабилитационных этапа. Первый начинается в палате интенсивной терапии и в стационаре. Второй этап – стационарный. В больнице №3 и в Верхнемамонской РБ есть два отделения соматической реабилитации, куда переводят пациентов после перенесенного инфаркта или операции на сердце. Там они находятся порядка трех недель. Третий этап проходит в реабилитационных отделениях и кабинетах, которые у нас организованы в крупных поликлиниках. Этот процесс, как правило, занимает не менее года. Что касается санаториев, то сейчас они утратили такое ведущее значение и больше относятся к третьему этапу.
Благодаря усилиям главного невролога области Светланы Евгеньевны Чуприной, которая является и главным внештатным реабилитологом ЦФО, кадровый потенциал в реабилитационных отделениях пополняется, идет активный процесс обучения и совершенствование подходов к этому вопросу.
- Какую поддержку оказывают федеральные и региональные власти в вопросе улучшения качества оказания помощи таким больным?
- В Воронежской области реализуется множество региональных проектов по улучшению системы здравоохранения. Если говорить о проекте «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», то здесь выделяются большие средства на приобретение дорогостоящего оборудования – ангиографов, компьютерных и магнитно-резонансных томографов, ультразвуковых систем высокого класса. На эти цели из федерального бюджета поступает порядка 300 миллионов рублей. Закупается большое количество оборудования, необходимого в процессе, которое стоит миллионы рублей. Разумеется, из областного бюджета осуществляется софинансирование. В последние годы по инициативе губернатора Александра Гусева во всех районах области были построены хорошие спортивные комплексы с бассейнами. Так что людям есть, где поправлять здоровье и предупреждать развитие неприятностей сосудистого характера.
Дефицит не ожидается? Что будет с лекарствами в Воронеже 
«На первом месте – переломы голеней». Как не упасть на льду в гололёд 
«Рак не ушел на карантин». Главный воронежский онколог о лечении в пандемию 
«Наука cильно продвинулась вперед». Как сейчас лечат пациентов с COVID