Изменение системы: угрозы и риски. К чему приведут поправки к закону об ОМС?

Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательстве планируются значительные изменения, которые перечёркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи.

Эксперты считают: если поправки к закону будут приняты – пострадают пациенты.

В чём суть?

На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нём предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создаёт атмосферу непрозрачности.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО – надёжное звено системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которое является независимым защитником прав пациентов, причём с весомыми и чётко регламентированными возможностями конт­роля и санкций. А с предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будет зависеть только от чиновников. Ведь поликлиники, больницы уже будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациентоориентированно. Территориальные фонды, предполагаемые исполнители функций, созданы для управления средствами обязательного медицинского страхования, являясь, по сути, финансовым институтом. Как это отразится на возможностях обеспечения прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи, догадаться несложно.

Миллионы обращений и заявлений

По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно рассматриваются более 15 миллионов обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 миллионов экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1000 раз меньше обращений и в 5000 раз меньше экспертиз, чем СМО.

«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент, в первую очередь, обращается в свою страховую медицинскую компанию. Наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке её получения», – сообщают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Страховые работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты могут столкнуться с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а ведь медиация конфликтов в досудебном порядке построена в СМО с участием всех сторон: и медицинской организации, и пациентов. Для этого сотрудники службы прав застрахованных дополнительно у нас аттестуются по «Конфликтологии и медиации в здравоохранении». Результаты работы службы региона налицо: все жалобы в 2024 году и 2025-м удалось разрешить во внесудебном порядке.  И этот «щит» – институт страховых представителей, помощников и защитников пациентов – будет разрушен.

Это предсказуемо увеличит количество обращений граждан в правоохранительные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями. Вал исков к медицинским организациям не пойдёт на пользу финансовому благополучию клиник, и в конечном счёте ухудшит положение самих пациентов.

На что жалуются люди?

По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются люди?

На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором – недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).

Число обоснованных жалоб за 1-е полугодие 2025 года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» – на 93%. На 43% увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ).

По всем таким жалобам страховые представители проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и материальные. 85% от полученных сумм штрафов за оказание некачественной медпомощи страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Логичен вопрос – насколько эти изменения закона целесообразны? Как отмечают в ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного вливания, а также к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учёта мнения пациентов, а это, напоминаем, более 142,9 миллиона застрахованных по ОМС. Если закон примут, нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.