В связи с продолжающейся эпидемией COVID-19 нагрузка на систему здравоохранения остается высокой. Помощь в решении вопросов, возникающих у застрахованных лиц при обращении в медорганизации, оказывают страховые медицинские представители.
Сегодня почти во всех медицинских организациях Воронежской области на постоянной основе функционируют посты страховых представителей. Основные направления их работы связаны с консультированием застрахованных лиц по вопросам обеспечения прав граждан на оказание бесплатной и качественной медицинской помощи, оказанием помощи при записи на прием к врачу и маршрутизации пациентов внутри медучреждеиия.
Кроме того, представители страховых медорганизаций контролируют процесс прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, начиная с приглашения на профмероприятия и заканчивая анализом результатов прохождения медицинских осмотров, в том числе оказывают содействие в прохождении углубленной диспансеризации лицам, переболевшим новой коронавирусной инфекцией.
Для оперативного решения вопросов скоординирована работа службы страховых представителей всех трёх уровней. Тематика обращений лиц, с которыми работают страховые представители, связана с организацией работы медучреждений, оказанием медицинской помощи, лекарственным обеспечением, отказом в медицинской помощи по программе ОМС, взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой и территориальной программами ОМС.
На основании письменной жалобы страховая медицинская организация (СМО) проведет экспертизу по данному случаю лечения - экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Результат оформляется соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения. Они служат основанием применения финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи или штрафа.
В сложной ситуации обладатель полиса ОМС может обратиться в свою страховую медицинскую организацию. СМО имеют собственные круглосуточные колл-центры, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Обращение будет рассмотрено в кратчайшие сроки.
Направить обращение можно также в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области по адресу электронной почты vrn@omsvrn.ru, через сервис официального сайта фонда www.omsvrn.ru или позвонив по телефону единого контакт-центра ТФОМС Воронежской области 8-800-775-95-39 либо круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02.
Страховые представители имеют массу возможностей, начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения и заканчивая проведением экспертизы качества. Особенно пристальное внимание уделяется пациентам из группы высокого риска.
Институт страховых представителей СМО в Воронежской области доказал свою эффективность.За помощью в страховые медицинские организации региона ежегодно обращаются тысячи воронежцев. Для них система ОМС – это надежный помощник и защитник.
