К 30-летию системы ОМС в России
Страховая медицинская организация «СОГАЗ-Мед», являясь активным участником системы ОМС с 1998 года, стала лидером среди страховых медицинских организаций. В ней застраховано около 44 млн человек нашей страны, проживающих в 56 регионах РФ и г. Байконуре, что составляет около 30% от всех застрахованных по ОМС в России граждан. Приоритетными задачами в работе компании «СОГАЗ-Мед» являются защита прав в системе ОМС, контроль качества обслуживания застрахованных при получении медицинской помощи, информирование населения по вопросам ОМС.
Воронежский филиал как часть большой компании «СОГАЗ-Мед»
На территории Воронежской области работает 47 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 1100000 тысяч жителей региона.
Работа «СОГАЗ-Мед» организована так, чтобы оперативно реагировать на обращения застрахованных граждан и решать поставленные задачи. Штат профессионалов высокого уровня (всего более 107 сотрудников): врачей-экспертов, юристов, а также страховых представителей трех уровней – стоят на защите прав своих застрахованных.
Обращения граждан и защита их прав по ОМС
Защита прав застрахованных – одно из важнейших направлений деятельности страховой медицинской организации. «СОГАЗ-Мед» гарантирует защиту прав на бесплатную медицинскую помощь каждому застрахованному лицу.
Граждане активно обращаются к специалистам «СОГАЗ-Мед», выбирая наиболее удобный для себя способ: письменное обращение, личное обращение в офис, звонок в контакт-центр, обращение на официальном сайте компании или через мобильное приложение «СОГАЗ-Мед». Кроме того, в медицинских организациях дежурят страховые представители, что позволяет пациентам оперативно получать помощь на месте. Также в некоторых медорганизациях установлены телефонные аппараты для связи со страховыми представителями – «СОГАЗ-фоны». Филиалом уже установлено 29 таких телефонов.
Ежемесячно в Воронежский филиал поступает в среднем более 1,5 тысяч обращений. Отказ в прикреплении к медицинским организациям или в предоставлении бесплатной медицинской помощи, длительные сроки ожидания диагностики или лечения – это лишь часть вопросов, с которыми обращаются люди.
За 2022 год в страховую медицинскую организацию «СОГАЗ-Мед» поступило более 1,6 млн. обращений от застрахованных лиц по всем каналам связи.
Большинство проблем, послуживших поводом для обращений и жалоб, решаются сотрудниками «СОГАЗ-Мед» совместно с представителями медицинских организаций в короткие сроки, не доводя их до судебных разбирательств. До 60% обращений граждан консультативного характера разрешаются при звонке в контакт-центр.
Экспертиза медицинской помощи как способ выявить недостатки
Воронежский филиал «СОГАЗ-Мед» имеет договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 105 медицинскими организациями региона.
По обращению застрахованного в случае нарушения его прав, нанесения вреда здоровью или жизни пациента в результате неправильных диагностики и лечения компания «СОГАЗ-Мед» организует медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества оказанной медицинской помощи, предоставляет необходимые консультации специалистов медицинского и юридического профилей, оказывает содействие в оформлении искового заявления.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это основной элемент и неотъемлемый инструмент для защиты прав застрахованных граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи. В рамках контроля качества основные задачи эксперта компании «СОГАЗ-Мед» – это выявление нарушений при оказании медпомощи застрахованным на всех ее этапах, анализ и разработка мероприятий по их устранению. Основными причинами возникновения нарушений являются: несоблюдение установленных сроков оказания медицинской помощи, кратковременность пребывания больного в медицинской организации, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями, недостаточный объем обследований и лечения.
В 2022 году в Воронежском филиале компании «СОГАЗ-Мед» врачами-экспертами было проведено более 72,4 тысяч экспертиз, из них 28,3 тысяч экспертиз качества медицинской помощи и 44 тысяч медико-экономических экспертиз. В амбулаторном звене выявлено 19 555 (69,6%) случаев с нарушениями, в стационаре –5 893 (20,9%).
Подавляющее большинство нарушений связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств. Эксперты компании «СОГАЗ-Мед» отмечают, что единые подходы к проведению ЭКМП позволяют обеспечить одинаковое понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской организации.
Результаты ЭКМП могут быть использованы при формировании риск-ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Это особенно важно, так как основная проблема экспертной деятельности страховых медицинских компаний в настоящее время – малая востребованность ее результатов.
Как один из примеров содействия застрахованному лицу со стороны Воронежского филиала компании «СОГАЗ-Мед», связанный с результатом проведения ЭКМП, можно привести следующий случай: к страховым представителям Воронежского филиала «СОГАЗ-Мед» обратилась женщина с просьбой оказать содействие в проведении молекулярно-генетического исследования. Вариантов пройти данное исследование по полису ОМС женщине не предложили, пояснив, что единственная возможность проведения исследования – обращение в частную клинику по платным услугам. Для оценки обоснованности назначения молекулярно-генетического исследования застрахованному лицу была проведена экспертиза качества медицинской помощи с привлечением эксперта по профилю «гематология». Назначение исследования было признано экспертом обоснованным и более того, необходимым пациенту. Опираясь на результаты ЭКМП, страховые представители обратились в департамент здравоохранения Воронежской области для решения вопроса об организации необходимого исследования пациенту. В результате проблема была решена и женщине выполнили необходимое исследование по полису ОМС.
Информирование граждан о правах по ОМС
Чтобы застрахованные знали о своих правах в системе ОМС компания информирует о правах и актуальных темах с помощью телефонного обзвона, направления индивидуальных сообщений (смс, viber, электронная и почтовая рассылки) и публичного оповещения в СМИ, а также путем распространения полиграфических информационных материалов. Например, Воронежский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет порядка 107 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях области профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.
Конструктивный диалог участников системы – залог успеха
Компания «СОГАЗ-Мед» участвует в координационных советах, конференциях, круглых столах, регулярно докладывая о результатах деятельности, в том числе о системных нарушениях и потерях, к которым приводят эти нарушения. По итогам таких обсуждений выстраивается конструктивный диалог с властями, организаторами здравоохранения, медицинскими организациями, пациентскими сообществами и общественными организациями, а также принимаются верные управленческие решения. За счет такой совместной работы удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи, а соответственно, степени удовлетворенности населения оказанными услугами. Пожалуй, это главная цель для всех участников системы ОМС. Как показало исследование Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» и Всероссийского союза пациентов, проведенное во второй половине 2022 года, общий уровень удовлетворенности вырос на 14,5% по сравнению с предыдущим годом, а также выросло количество людей, которые уверено говорят о том, что качество медпомощи возросло.
В сфере страховых услуг, одним из главных вопросов является вопрос доверия. За время работы страховой компании «СОГАЗ-Мед» в регионе, можно отметить, что значительно выросло число обращений граждан, согласно опросам, люди знают своих страховых представителей и дают положительную оценку их деятельности, оставляют слова благодарности. Все это говорит о росте доверия к страховщику по ОМС и о том, что компания выбрала правильный вектор для развития.
Реклама. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Фото: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»